دوشنبه، 31 خرداد 1400

یاداشتی از دکتر محمد شریعتی دانشیار پزشکی اجتماعی دانشگاه علوم پزشکی تهران

رویه های غربالگری بارداری نیازمند اصلاح است

  • 29 بهمن 1399
  • 12:35
  • سلامت
  • 0 دیدگاه
  • 632 بازدید
  • Article Rating
رویه های غربالگری بارداری نیازمند اصلاح است
ضمن تاکید بر اهمیت غربالگری و پیشگیری از بیماریها که هدف رشته پزشکی اجتماعی است، با توجه به مستندات ارائه شده در پایان نامه های تخصصی و مقاله های حاصل از آن و نیز مستندات ارائه شده در بالا مشخص می شود که تحلیل ارائه شده در یادداشت انتقادی متخصصین ژنتیک پزشکی ایرانبه دلیل عدم پرداختن به معیارهای کلیدی ارزیابی برنامه‌های غربالگری از ضعف‌های بزرگی رنج برده و جمع‌بندی و دلالت‌های سیاستی آن از اعتبار علمی کافی برخوردار نیست. امید است که مطالعات صورت گرفته توسط متخصصین حوزه پزشکی اجتماعی و سیاست‌گذاری سلامت گام مهمی در اصلاح رویه‌های غربالگری بارداری و نمایانگر خوبی برای اهمیت پایش منظم برنامه‌های حوزه سلامت باشد.

در هفته‌های اخیر موضوع غربالگری‌های دوران بارداری در فضای مجازی و رسانه‌ها مورد توجه قرار گرفت. در این کشمکش رسانه‌ای، مطالعه ارزیابی اقتصادی برنامه غربالگری سندرم داون که در دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شده مورد استناد قرار می‌گیرد. در این مطالعه نشان داده شده که برنامه غربالگری سندرم داون به صورتی غیرعلمی، به دور از استانداردهای  رایج دنیا و در نتیجه ضمن اینکه فاقد صرفه اقتصادی بوده مشکلات متعددی را نیز ایجاد نموده است و در نتیجه لازم است مورد بازنگری و اصلاح جدی قرار گیرد. یافته‌های مطالعه مذکور و دلالت‌های سیاستی آن از سوی برخی از بزرگواران و گروه‌هایی که به لحاظ صنفی ذی‌نفعغربالگری‌های بارداری هستند مورد نقد و انکار قرار گرفته است.

از جمله در ”یادداشت انتقادی“ دو تن از متخصصین ژنتیک، ”مطالعه ارزیابی“ مذکوربا ادبیاتی خاص مورد نقد قرار گرفته است. پیش از هرچیز خوب است بدانیم مطالعه مذکور در قالب پایان‌نامه تخصصی دستیاری پزشکی اجتماعی، به درخواست و با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام شده است. اساتید راهنما و مشاور این پایان‌نامه افرادی شناخته‌شده و از مدیران ارشد وزارت بهداشت بوده و برای ارزیابی و اصلاح برنامه در حال اجرا اقدام به این مطالعه نمودند. پژوهش مذکور در سازوکارهای آکادمیک و توسط اساتید دانشگاه داوری و حائز رتبه عالی شده است. همچنین مقاله مستخرج از این پایان‌نامه در مجله منطقه‌ای سازمان بهداشت جهانی(WHO)  پذیرفته شده و در نوبت چاپ قرار دارد. زیر سؤال بردن چنین پژوهشی از طریق برخورد گزینشی و سوگیرانه با اطلاعات این مطالعه، از اساتید محترم دور از انتظار بود. نکته مهم دیگر آن که مطالعه مشابهی نیز در دانشگاه علوم پزشکی ایران انجام شده و نتایج مطالعه دانشگاه تهران را تأیید می‌نماید.

مجموعه‌ای از عوامل که در ادامه یادداشت فوق الذکر مورد اشاره قرار خواهد گرفت سببشده در باب ارائه یک خدمت سلامت در قالب برنامه‌ای ملی، اظهارنظرهاییشنیده شود کههر چند به زعم اشخاص گوینده مبتنی بر شواهد علمی است، اما به دلیل فقدان توجه کافی به ضوابط علمی طراحی و استقرار برنامه‌های ملی سلامت، این اظهارات بدون توجه به اصلی‌ترین معیارهای سیاست‌گذاری سلامت بیان شده است. هرچند قاطبه جامعه علمی کشور به این بلوغ علمی دست یافته که سیاست‌گذاری سلامت یک حوزه تخصصی علمی است،ولی اظهانظرهای اخیر نشان می‌دهد هنوز عده‌ای از افراد جامعه علمی،سیاست‌گذاری را به عنوان یک امر تخصصی دارای چارچوب‌ها و قواعد خاص خود، به رسمیت نمی‌شناسند؛ تا جایی که به خود اجازه می‌دهند بی‌توجه به هنجارهای علمی آکادمیک این طور بنگارند: ”متاسفانه اساس همه یا لااقل بیشتر این هجمه‏ها[علیه غربالگری‌های دوران بارداری در کشور]یک سری اطلاعات غلط است که از سوی افراد به ظاهر علمی و متخصص، ولی در واقع ناآگاه به مسائل تخصصی غربالگری جنین ارائه شده‌اند.“!

در ادامهبرخیجنبه‌های مهم از ارائه خدمت غربالگری بارداری در مقیاس ملی از دیدگاه سیاست‌گذاری سلامت واکاوی شده و دیدگاه کسانی که از زاویه تخصصی باریکینگریسته و اظهارات دیگران را غلط و نظرات خود را صحیح می‌انگارند، مورد نقد و بررسی قرارمی‌گیرد.

حقیقت آن است که برخلاف تصور این دسته از متخصصین، از منظر علم (science)و آنچه در کشورهای توسعه یافته دنیا با عنوانطب مبتنی بر شواهد (evidence based medicine) در حال پیاده‌سازی است، این افراد از دو جهت صلاحیت قضاوت درباره نحوه اجرای برنامه غربالگری در کشور را ندارند:

جهت اول آن است کهتخصص در هر حوزه طب صلاحیت قضاوت راجع به جزئیات روش‌های تشخیصی و درمانی در سطح «یک فرد» را به متخصص می‌دهند؛ نه ارائه همان خدمت در مقیاس یک جمعیت بزرگ را. برای طراحی و استقرار یک برنامه ملی سلامت، شاخص‌هایی وجود دارد که لازم است تنظیم و اجرای برنامه مبتنی بر آن شاخص‌ها انجام شود. از این جهت متخصصین حیطه‌های بالینی، علیرغم نافذ بودن نظراتشان در حوزه تخصصی خودشان، نسبت به تبعات اقدامات‌شان در مقیاس یک جمعیت بزرگ اشراف کمی دارند. لذا اتکاء به این دسته از نظرات برای سیاست‌گذاری سلامت نه تنها پذیرفته نیست بلکه به تصریح متون علمی تبعاتآسیب‌زایی به همراه خواهد داشت.

ازاین رو بر خلاف نظربرخی از ارائه دهندگان خدمات بالینی و آزمایشگاهی سلامت  که سعی دارند رویه‌های غربالگری جاری را به هر قیمتی برای همه مادران باردار، مفید بلکه ضروری نشان دهند، در یکی از معروف‌ترین مراجع پزشکی اجتماعی و سیاست‌گذاری سلامت (Oxford Textbook of Global Public Health)تصریح شده (۱):

” غربالگری(screening) لازمست تنها برای شرایط معین و تعریف شده‌ای آن هم تحت کنترل شدید انجام گرفته و تنها در صورتی که احتمال فایده برنامه غربالگری برای جمعیت مد نظر، بیش از آسیب آن باشد قابل پیشنهاد خواهد بود.“

همچنین در گایدلاین غربالگری کشور انگلستان(NHS)آمده است(۲): ”‌غربالگری‌ها به کل جمعیت سود نمی‌رساند؛ لذا باید به گروه‌های هدف محدود شود. این موضوع ناشی از خطای مثبت‌کاذب و منفی‌کاذب اجتناب ناپذیر آنست که پتانسیل آسیب زدن به افراد را دارد.“

جهت دوم عدم اشراف افراد فوق برای تصمیم‌گیری در حوزه برنامه ملی غربالگری آن است که اساساً از منظر علمی حضور ذی‌نفعان یک مداخله پزشکی در سیاست‌گذاری برای آن مداخله پذیرفته نیست. شواهد علمی متعددی نشان می‌دهد تولیت نظام سلامت در کشورهای توسعه یافته برای تدوین گایدلاین‌های اجرای برنامه‌های ملی سلامت،به پزشکان و موسسات منتفع از یک برنامه اجازه مداخله، قضاوت و تصمیم‌گیری درخصوص شروع، گسترش یا محدود کردن این برنامه‌ها را نمی‌دهند.

به عنوان مثال در کشور آمریکا، کمیته دستورالعمل‌های بالینی کالج پزشکان آمریکا تمام منافع مربوط به اقدامات پزشکی را فاش کرده و تعارضات را به صورتی شفاف مدیریت می‌کند. هر شخصی که درگیر تهیه نوعیguidance statement می‌شود، باید کلیه منافع مالی و معنوی مربوط به مراقبت‌های بهداشتی ظرف 3 سال گذشته را افشا نموده و کمیته‌ای موسوم به کمیته بررسی و مدیریت، این موارد را بررسی می‌کند. تعارض منافع احتمالی منجر به محروم شدن اعضا از مشارکت و رأی دادن می‌شود(۳).

در بخش غربالگری جمعیت و سلامت عمومی (population screening and public health) از کتابOxford textbook of Global public health نیز در این خصوص اشاره شده است:”غربالگری از نظر تامین و تبلیغ مواد و تجهیزات مورد استفاده تبدیل به نوعی کسب و کار تجاری شده است ... از آن جا که پزشکان نیاز دارند خود را در رابطه با اتهامات وارده مصون کنند، زمانی نظارت بر کیفیت اجرای برنامه غربالگری از نظر میزان تجویز و زیاده‌روی در انجام غربالگری بهتر انجام می‌شود که از سوی گروهی از پزشکان مستقل صورت گیرد.“در همان کتاب گفته شده کهتصمیم‌گیری برای یک برنامه غربالگری ممکن است با تعارض منافع همراه باشد. نمی‌توان از ذی‌نفعان توقع داشت دیدگاهی واقعاً منصفانه [درخصوص برنامه غربالگری] داشته باشند.

لذا ”به دلایل زیر در بسیاری موارد مقامات سلامت ملی به دنبال محدودسازی و توقف برنامه‌های غربالگری هستند:

۱) برخی برنامه‌های غربالگری بدون تصمیم ملی مبتنی بر solid evidenceآغاز شده است.

۲) در یک سیستم سلامت انتفاعی، بازاری برای تمام انواع تستهای غربالگری، بدون اثربخشی اثبات شده وجود دارد؛ لذا تحقیقات جدید نشان می‌دهد که در نتیجه این بهره‌جویی‌ها معمولا برنامه غربالگری از مسیر اصلی خود منحرف شده و نیاز به محدود سازی یا  توقف دارد(۱).“

با توجه به این که غربالگری اساساً خدمتی در راستای پیشگیری از وقوع یا تشدید بیماری‌ها است، در موضوع خاص غربالگری سندرم داون، باید توجه نمود که سندرم داون قابل پیشگیری و درمان نیستبنابراین غربالگری سندرم داون نقشی در سلامت جنین یا مادر ندارد و از این جهت با سایر غربال‌گری‌ها متفاوت است.

اما برگردیم به یادداشت انتقادی متخصصین ژنتیک. این یادداشت با رویکردی منسجم به بررسی برنامه ملی غربالگری نپرداخته و تنها در یک بخش به محاسبه هزینه‌فایده برای یک سناریوی خاص پرداخته که اشتباهات محاسبه مذکور را در بخش‌های بعدی این نوشته نشان خواهیم داد. ایشانهمچنین آمارهای متنوعی از کشورهای مختلف مطرح و سعی کرده‌انداز این طریق چنین القا نمایند که اولاً مطالعه ارزیابی آمارهای نادرستی را مطرح نموده و ثانیاً آمارهای صحیح نشان می‌دهد در اکثر کشورهای غربی درصد بالایی از زنان باردار غربالگری‌های دوران بارداری را انجام می‌دهند؛ لذا در ایران نیز باید همین رویه در پیش گرفته شود:‌ و بیان فرمودند”در واقعیت میزان غربالگری در کشورهای پیشرفته حدودا بیش از 2 برابر مقادیریست که این دو منتقد ذکر می‏کنند! و میزان پوشش غربالگری بالا در ایران نه تنها ایراد نیست که باید باعث افتخار ما هم باشد.“ صحت و سقم این گزاره را با فرض صحت آمارهای مطرح شده در یادداشت انتقادی در ادامه بررسی خواهیم کرد.

در منابع علمی رشته پزشکی اجتماعی تصریح شده است که غربالگری موضوعی صرفاً علمی و خنثی نیست؛ بلکه موضوعی در حوزه سیاستگذاری سلامت است که تصمیم‌گیری درخصوص آن با پارامترهای گوناگونی شامل ارزش، هزینه، راندمان، اختیار و عدالت در هم تنیده بوده و پتانسیل افزایش نابرابری در جوامع را دارد. بر این اساس در تصمیم‌گیری برای اجرای هر برنامه غربالگری دو معیار کلیدی وجود دارد: عملکرد تست‌ها (test performance) و هزینه اثربخشی(cost effectiveness) کل برنامه غربالگری(۱). می‌بینیم که همکارانمحترم منتقد بدون در نظر گرفتن معیارهای کلیدی فوق و با در نظر گرفتن شاخص «میزان انجام غربالگری» در برخی کشورها به وضعیت ایران افتخار نموده‌اند.

پیش از ادامه بحث خوب است بدانیم به تصریحکتاب آکسفورد هرچند سودمندی تست‌های غربالگری از منظر کلینیکی در کشورهای مختلف می‌تواند یکسان فرض شود، اما نتایج مطالعات هزینه اثربخشی برنامه غربالگری از کشوری به کشور دیگر قابل تعمیم نیست. به بیان ساده‌تر اگر فرض کنیم دقت یک تستدر کشور دیگری X درصد عنوان می‌شود، می‌توان توقع داشت در ایران نیز همین عملکرد رقم بخورد. اما هزینه‌اثربخش بودن برنامه ملی غربالگری مبتنی بر همان تست در همان کشور به معنای هزینه‌اثربخش بودن آن در ایران نخواهد بود. عوامل مهمی غیر از عملکرد تست‌ها در هزینه اثربخش بودن برنامه غربالگری سندرم داون مؤثر خواهد بود که این عوامل از کشوری به کشور دیگر متفاوت است؛ مثلاً اشراف تولیت نظام سلامت بر زیرمجموعه، ضمانت اجرایی دستورالعمل‌ها، شرایط زیرساختی که پایش نظام‌مند عملکرد ذی‌نفعان را ممکن سازد، وضعیت تعارض منافع در نظام سلامت، میزان پذیرش انجام تست‌های غربالگریو ...

اما برای درک نادرستی نتیجه‌گیری یادداشت انتقادی می‌توانیم شاخص «درصد مادران ارجاع شده برای تست‌های تکمیلی» را به عنوان عاملی تعیین‌کننده در هزینه‌اثربخشی برنامه غربالگری بررسی کنیم. مقایسه این شاخص در سه کشور ایران، انگلستان و هلند در جدول ذیل به اختصار نشان داده شده است. لازم به ذکر است برای اعتبار بیشتر، نرخ انجام غربالگری از طریق تست ترکیبی (سونوگرافی+بیومارکر) در سه کشور مقایسه شده است. لذا آمارهای کشور هلند مربوط به سال ۲۰۱۶ (آخرین سالی که استراتژی اصلی غربالگری از طریق تست ترکیبی بوده) و آمارهای ایران و انگلستان مربوط به ۲۰۱۸ است (۱۴، ۱۵ و ۱۶).

با مفروضات پیش‌گفته می‌بینیم در کشورهای هلند و انگلستان نرخ انجام تست ترکیبی به ترتیب ۳۴ و ۸۵ درصد گزارش شده است. اما با توجه به نقطه برش و میزان مثبت کاذب این کشورها (به ترتیب ۵.۴ و ۲.۵) درصد ارجاع برای تست‌های تکمیلی به ترتیب۱.۸ و ۲.۱ است.اما در ایران بین ۱۱.۸ تا ۱۵.۵ درصد از زنان باردار پرخطر گزارش شده و برای تست تکمیلی ارجاع می‌شوند.۱۵درصد جمعیت زنان باردار در ایران با فرض ۱.۵میلیون باردار در سال ۲۰۱۸ معادل ۲۲۵هزار نفر است.

درصد افراد ارجاع شده برای تست‌های تکمیلی

نقطه برش

میزان مثبت غربالگری

میزان انجام غربالگری

کشور

۱.۵-۲.۱ ٪

۱۵۰/۱

۱.۸-۲.۵ ٪

۸۵ ٪

انگلیس

۱.۸ ٪

۲۰۰/۱

۵.۴ ٪

۳۴.۱ ٪

هلند

۱۱.۸-۱۵.۵ ٪

۲۵۰/۱

۱۲.۵-۱۶.۵ ٪

۹۴.۵ ٪

ایران

به بیان ساده‌تر اگر در ایران مشابه هلند و انگلستان عمل می‌شد باید به ۳۰هزار نفر گفته می‌شد جنین‌شان از نظر ابتلاء به سندرم داون پرخطر است و برای تست‌های تکمیلیچند میلیون تومانی ارجاع می‌شدند؛ اما به ۲۲۵هزار نفر گفته می‌شود!

با چنین وضعیت اسفباری آیا باز هم می‌توان ادعا کرد اوضاع غربالگری در ایران باعث افتخار است؟! آیا نویسندگان محترم نمی‌دانند که در مقیاس ملی، صرف ایجاد پوشش بیمه‌ای مسأله را حل نمی‌کند و تنها بخشی از هزینه را از دوش مردم به دوش دولت می‌اندازد؟ آیا ایشان نمی‌دانند که وقتی دولت هزینه‌ای را متقبل می‌شود در واقع مردم به صورت غیرمستقیم هزینه می‌دهند؟!!

نکته دیگری که در یادداشت انتقادی مطرح شده تحلیل هزینه ناشی از عدم انجام غربالگری برای مادران در سنین زیر ۳۵ سال است. ایشان در محاسبات خود هزینه یک سال مراقبت از یک فرد مبتلا به سندرم داون را ۴۰۰هزار دلار در نظر گرفته‌اند که عددی بسیار دور از واقعیت است. جالب اینجاست که این عدد را به مطالعه ارزیابی که در حال نقد آن هستند نسبت داده‌اند. این در حالی است که در مطالعه ارزیابی نشان داده شده هزینه نگهداری از یک فرد سندرم داون در تمام طول عمرش در ایران حدود ۱۰۰ هزار دلار است که اگر متوسط عمر این افراد را با فرضی بسیار محاظفه‌کارانه ۲۵ سال در نظر بگیریم، هزینه سالانه نگهداری ایشان تنها ۴هزار دلار خواهد شد. یعنی هزینه سالانه نگهداری از یک فرد سندرم داون در یادداشت انتقادی ۱۰۰ برابر واقعیت برآورد شده است!! بی‌اعتباری نتیجه‌گیری ایشان اکنون بر خواننده گرامی کاملاً روشن می‌شود.

به همه این اشتباهات این را هم بیفزایید که اساساً هزینه‌های اجرای یک برنامه‌ غربالگری بسیار فراتر از هزینه‌های مستقیم پزشکی است و هزینه اصلی به fetal loss ناشی از این برنامه‌ها بازمی‌گردد که در محاسبات فوق اثری از آن و سایر انواع هزینه‌ها نیست.

گذشته از این اشتباهات، باید گفت اساساً پیشنهاد حذف غربالگری برای مادران در سنین زیر 35 سال مطرح نیست؛ بلکه تفاوت قائل شدن در رویه غربالگری برای سنین مختلف موضوع بحث است. این مسأله در پروتکل بسیاری از کشورها جهت اثربخشی بیشتر غربالگری سندرم داون دیده می‌شود (۴، 5).

مسأله بسیار مهم دیگر اختیاری و داوطلبانه بودن غربال‌گری سندرم داون است. کتاب آکسفورد می‌گوید غربالگری‌ها باید داوطلبانه انجام شده و صرفا به صورت پیشنهاد (offer) به افراد وجود داشته باشد تا مادر خودش انتخاب کند که غربالگری را انجام دهد یا خیر (۱). همچنین تأکید می‌شود که هر تصمیم مادر باید مورد احترام و پذیرش سیستم بهداشتی و درمانی قرار گیرد.در دستورالعمل ایران نیز اختیاری بودن انجام غربالگری مورد تأکید قرار گرفته، اما به دلائلی از قبیل فشار سیستم بر پزشکان جهت جبران خسارت تولد نوزاد مبتلا به سندرم داون، در عمل شاهد تأکید و پیگیری و در مواردی اجبار مادران به انجام تست‌های غربالگری هستیم. بر اساس مقالات علمی منتشرشده در ایران کارکنان بخش سلامت عملاً مجبور به جلوگیری از تولد یک نوزاد داون هستند(6).این در حالی است که بر اساس گایدلاین‌های موجود باید امکان پذیرش یا عدم پذیرش آزمایشات غربالگری از سوی مادران باید وجود داشته باشد (۷).

بر اساس یک مقاله مرور سیستماتیک 2021، تصمیم گیری در مورد آزمایشات غربالگری به عوامل مختلفی همچون شرایط فردی، بالینی، روانی، خانوادگی و اجتماعی و نیز آگاهی فرد بستگی دارد. یکی از موارد بسیار مهم در کمک به حق انتخاب مادران، آگاهی مادران است(9). با وجود سپری شدن چندین سال از شروع برنامه غربالگری سندرم داون در ایران، بر اساس مطالعه صورت گرفته در سال 2019 میانگین نمره دانش و آگاهی مادران ایرانی در موضوع غربالگری کمتر از نصف نمره بوه است (9). این خود نشان از ضعف سیستم کنونی غربالگری در زمینه مشاوره و آگاهی‌بخشی به مادران و در نتیجه انتخاب ناآگاهانه ایشان دارد. جالب است بدانید در 8 ایالت آمریکا از سال 2014 مصوب شده است که مادر باید در مورد مزیت‌های داشتن یک کودک مبتلا به داون نیز آگاهی داشته باشد (۸).

یکی دیگر از بی‌دقتی‌های نوشته متخصصین محترم، عدم توجه به مقوله مهم مشاوره غربالگری و از جمله عدم توجه به تفاوت میان دو واژه پیشنهاد (offer) و توصیه (recommend) است. پیشنهاد غربالگری به عنوان یک گزینه قابل انتخاب به مادر بارداربا توصیه وی به انتخاب این گزینه تفاوت دارد. نکته دیگری که این متخصصین محترم بدان بی‌توجه‌اند سازوکار ادراک ریسک (risk perception) است. مشاوره صحیح به گونه‌ای است که دریافت‌کننده مشاوره درک صحیحی نسبت به میزان خطر بروز سندرم داون پیدا می‌کند.بر اساس موازین اقتصاد سلامت، چنانچه فرد خطر بروز داون را بیش از حد معقول درک نماید انتخاب وی اختیاری محسوب نمی‌شود.

نابسامانی وضعیت مشاوره‌های غربالگری، در کنار میزان بالای مثبت کاذب و رنج های آزمایشگاهی خلاف دستورالعمل، لزوم اصلاح روند آزمایشات غربالگری در کشور را دوچندان می کند.

در بخش دیگری از یادداشت انتقادی اشاره شده که در دستورالعمل جدید غربالگری‌های سندرم داون در ایران، نطقه برش (Cut off) ارجاع مادر جهت آمنیوسنتز از 250/1 به 10/1 تغییر کرده است! چنین نوشتاری از متخصصین ژنتیک بسیار دور از انتظار است و کاملا با متن دستورالعمل مغایرت دارد. در این زمینه خواننده گرامی را به مطالعه دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت ارجاع می‌دهیم. بخش جالب‌تر داستان آن است که نویسندگان محترم فرض کرده‌اند هر چه در دستورالعمل بیاید در عمل نیز اجرا خواهدشد. در حالی که مراجعه به سایت رسمی برخی از آزمایشگاه‌ها نشان می‌دهد ایشان به صراحت خطرشدید را بین ۱ و ۱/۵۰  و خطر متوسط را ریسک بین ۱/۵۱ و ۱/۱۱۰۰ اعلام کرده و گروه با خطر متوسط را برای انجام تست NIPT توصیه کرده‌اند. فاصله دستورالعمل با اجرا زمانی نمایان‌تر می‌شود که بدانیم در عمل حتی مادران با ریسک کمتر از 1100/1 نیز به انجام تست‌های سه ماهه دوم توصیه می‌شوند. این وضعیت نابسامان باعث افزایش موارد مثبت کاذب و ارجاعچندین برابری زنان باردار برای تست‌های تکمیلی می‌شود که تبعات آن مختصری در سطور قبل مطرح شد.

نکته بعدی در خصوص ریسک سقط به دنبال آمنیوسنتز است.همواره یکی از نگرانی‌های جدی در مورد آمنیوسنتز، سقط‌های به دنبال این پرروسیجر بوده است. بر اساس آخرین ویرایش انجمن اولتراسوند در مامایی و زنان در سال 2016 ریسک سقط افزایشی پس از آمنیوسنتز نسبت به گروه کنترل بین 0.1تا 1 درصد گزارش شده است(۱۱). اما با توجه به وابستگی شدید سقط ناشی از آمنیوسنتز به کیفیت تجهیزات و مهارت فرد، نمی‌توان گزارشات مطالعات بومی را در این زمینه نادیده گرفت. در مطالعاتی که در ایران انجام شده نیز ارقام سقط به دنبال آمنیوسنتز بین 05- 2 درصد گزارش شده است. در مطالعه‌ای که در سال 1397 به روش کوهورت بر روی 1000 جنین تحت آمنیوسنتز در مشهد انجام شده است، 1 درصد از جنین‌ها دچار سقط خود به خودی شده‌اند. همچنین در مطالعه دیگری که در شهر تبریز در سال 1393 بر روی 542 بیمار انجام شد، 1.29 % سقط بعد از دو هفته از آمنیوسنتز گزارش شد(۱۲،۱۳). اما سؤال مهم آن است که اگر فرض کنیم بهترین تجهیزات و ماهرترین افراد دنیا را داریم و ریسک سقط به دنبال آمنیوسنتز در کشور ۰.۰۰۱ است؛ آیا همین مقدار سقط جنین‌های سالم در یک عمل تشخیصی که نه در جهت درمان بلکه در جهت سقط جنین‌های مبتلا  انجام می‌شود، قابل اغماض است؟

نکته بسیار مهم دیگر این است که دستورالعمل غربالگری جهت تشخیص سه بیماری تریزومی 13، 18 و 21 تدوین شده  است. امادو تریزومی 13و 18 بسیار نادر و مغایر با حیات می‌باشند و جنین مبتلا به آن‌ها قبل از تولد و یا مدت کوتاهی پس از تولد می‌میرد. درنتیجه در محاسبات هزینه‌فایده و هزینه‌ریسک می‌توان از جنین‌های دارای این دو بیماری چشم پوشی کرد که انتظار می‌رود متخصصین ژنتیک خود بیش از سایرین به این امر واقف باشند.

در پایان ضمن تاکید بر اهمیت غربالگری و پیشگیری از بیماریها که هدف رشته پزشکی اجتماعی است، با توجه به مستندات ارائه شده در پایان نامه های تخصصی و مقاله های حاصل از آن و نیز مستندات ارائه شده در بالا مشخص می شود که تحلیل ارائه شده در یادداشت انتقادی متخصصین ژنتیک پزشکی ایرانبه دلیل عدم پرداختن به معیارهای کلیدی ارزیابی برنامه‌های غربالگری از ضعف‌های بزرگی رنج برده و جمع‌بندی و دلالت‌های سیاستی آن از اعتبار علمی کافی برخوردار نیست. امید است که مطالعات صورت گرفته توسط متخصصین حوزه پزشکی اجتماعی و سیاست‌گذاری سلامت گام مهمی در اصلاح رویه‌های غربالگری بارداری و نمایانگر خوبی برای اهمیت پایش منظم برنامه‌های حوزه سلامت باشد.

«منابع در سازمان نظام پزشکی محفوظ است»

 

دکتر امیر صدری امتیاز به خبر :

ارسال نظرات

نام

ایمیل

وب سایت

نظرات شما

هم اکنون هیچ نظری ارسال نشده است. شما می توانید اولین نظردهنده باشد.