دکتر پوریا عادلی
متخصص رادیوانکولوژی و سردبیر نشریۀ «از سین سرطان تا سین سلامتی»
پرسش از عامل تعیینکنندۀ قیمت در حوزهی سلامت، پرسشی است که پاسخ آن در چارچوبهای سادۀ اقتصاد خرد نمیگنجد. دولت، بیمه، پزشک، بیمار، شرکتهای دارویی و سازوکار بازار، هر یک بهمیزانی در این فرایند سهیماند، اما هیچیک بهتنهایی تعیینکنندۀ نهایی نیست. قیمت سلامت، خروجی سیستمی پیچیده از تعامل نهادها، ساختارهای مالی و پویاییهای قدرت در زنجیرۀ عرضه و تقاضاست، و آنچه این سیستم را از سایر بازارها متمایز میکند، نیاز به وجود نهادی میانجی است که نه از منظر خریدار صرف، بلکه از موضعی فراتر و مبتنی بر تخصص و استقلال حرفهای، بتواند میان منافع گوناگون تعادل برقرار کند. در نظریۀ اقتصادی کلاسیک، قیمت از برخورد عرضه و تقاضا حاصل میشود، اما خدمات سلامت و کالاهای مرتبط با آن، بهدلیل ویژگیهای خاص خود، از این قاعده مستثنا هستند. در ادبیات اقتصاد سلامت، دستکم سه ویژگی ساختاری، بازار سلامت را از بازار کالاهای معمولی متمایز میکند: نخست، عدم قطعیت در زمان بروز نیاز که امکان برنامهریزی عقلانی مصرفکننده را از بین میبرد؛ دوم، عدم تقارن اطلاعاتی میان عرضهکننده و تقاضاکننده که به پدیدۀ «نمایندگی» میانجامد و پزشک را در موقعیتی قرار میدهد که همزمان مشاور و تأمینکنندۀ خدمت است؛ سوم، عدم قابلیت تعویق مصرف در بسیاری از موارد، بهویژه در بیماریهای حاد و بدخیمیها، که کشش قیمتی تقاضا را به شدت کاهش میدهد. این ویژگیها، کارکرد خودتنظیمگر بازار را با اختلال مواجه میکنند و ضرورت وجود نهادی میانجی را ایجاب میکنند که بتواند با تکیه بر دانش تخصصی و استقلال حرفهای، در تعیین قیمت و تخصیص منابع دخالت کند.
اما این نهاد میانجی چه ویژگیهایی باید داشته باشد و چه نهادی شایستگی این نقش را دارد؟ خریدار خدمت، خواه بیمار باشد، خواه بیمه یا دولت، بهدلایل متعددی نمیتواند نقش میانجی را بهخوبی ایفا کند. بیمار فاقد دانش تخصصی لازم برای ارزیابی ارزش واقعی خدمات است و قدرت چانهزنی او در برابر عرضهکنندگان و تولیدکنندگان به شدت نابرابر است. بیمهها نیز اگرچه قدرت تجمیع تقاضا را دارند، اما بهدلیل ساختار مالی و وابستگی به منابع عمومی یا حقبیمهها، ذاتاً به سمت منافع سازمانی خود حرکت میکنند و نمیتوانند تصمیمگیریهای صرفاً مبتنی بر ارزش بالینی را تضمین کنند. دولت نیز بهعنوان خریدار و تأمینکنندۀ منابع، همواره میان اهداف اجتماعی و محدودیتهای بودجهای دچار تعارض ذاتی است و دخالت مستقیم او در قیمتگذاری، به سرکوب قیمت، ایجاد کمبود و کاهش انگیزۀ سرمایهگذاری میانجامد. بنابراین، نهاد میانجی باید نهادی باشد که هم از دانش تخصصی عمیق در زمینۀ بالین و اقتصاد سلامت برخوردار باشد، هم استقلال نسبی از منافع خریدار و فروشنده داشته باشد، و هم توانایی تنظیمگری و نظارت بر کیفیت و ارزش خدمات را دارا باشد.
در این میان، سازمان نظام پزشکی بهعنوان نهادی صنفی-حرفهای که نمایندۀ جامعۀ پزشکی است و درعینحال رسالت عمومی سلامت را بر عهده دارد، ظرفیت منحصربهفردی برای ایفای نقش نهاد میانجی در اقتصاد سلامت دارد. این سازمان بهدلیل برخورداری از متخصصان بالینی در تمامی رشتهها، درک دقیقی از ارزش تشخیصی و درمانی مداخلات دارد و میتواند با تکیه بر شواهد علمی و نه صرفاً ملاحظات اقتصادی، دربارۀ اثربخشی و نسبت هزینه به پیامد خدمات قضاوت کند. سازمان نظام پزشکی با استقلال نسبی از دولت و صنعت دارو، میتواند میان منافع بیمار، ارائهدهندگان خدمت و تولیدکنندگان دارو، بهعنوان داور و تنظیمگر عمل کند و ضمانت اجرایی تصمیمات خود را از طریق سازوکارهای صنفی و اعتباربخشی حرفهای تأمین نماید. این سازمان میتواند با مشارکت در تدوین راهنماهای بالینی، تعیین معیارهای ارزشمحوری خدمات، نظارت بر کیفیت ارائهی خدمات و ارائهی مشاورههای تخصصی به بیمهها و سیاستگذاران، شکاف میان بازار و نظام سلامت را پر کند.
قیمت نهایی یک خدمت یا دارو، در چارچوب حکمرانی مبتنی بر نهاد میانجی، حاصل تعامل چندین لایه خواهد بود: صنعت دارو با هزینههای تحقیق، تولید و زنجیرۀ تأمین خود، قیمت تمامشده را تعیین میکند؛ اما سازمان نظام پزشکی با ارزیابی ارزش بالینی و نسبت هزینهاثربخشی، مشخص میکند که آیا این قیمت با ارزش افزودهی خدمت تناسب دارد یا خیر. این سازمان میتواند با مشارکت در کارگروههای قیمتگذاری، تعیین سقف و کف تعرفهها، و نظارت بر انحصارات و رقابتهای ناسالم، از یک سو از انگیزۀ تولید و نوآوری حمایت کند و از سوی دیگر از بار مالی کمرشکن بر بیمار جلوگیری نماید. در حوزۀ سرطان، که درمانهای جدید هزینههای سرسامآوری دارند و بیماران در آسیبپذیرترین موقعیت قرار میگیرند، این نقش حیاتیتر میشود؛ سازمان نظام پزشکی میتواند با تکیه بر شواهد بالینی و اقتصادی، اولویتبندی داروها و خدمات را بر اساس بیشترین ارزش سلامت بهازای هر واحد هزینه انجام دهد و مسیر ورود فناوریهای نوین به نظام سلامت را شفاف و مبتنی بر علم کند. همچنین، شفافیت در فرایند قیمتگذاری، نظارت بر تعارضات منافع، و پاسخگویی به بیماران و جامعه، از دیگر وظایفی است که این سازمان با توجه به جایگاه صنفی و حرفهای خود، میتواند بهخوبی از عهدهی آن برآید.
آنچه بیش از هر چیز نیاز داریم، تغییر نگاه از کنترل دستوری قیمت به حکمرانی مشارکتی با نقش محوری نهاد میانجی است. در چنین الگویی، سازمان نظام پزشکی با برخورداری از استقلال حرفهای و تخصص بالینی، پل ارتباطی میان بیمار، ارائهدهندگان و تأمینکنندگان مالی خواهد بود و با اتکا به شواهد علمی و ارزشهای حرفهای، از یک سو از کیفیت و کارایی خدمات دفاع میکند و از سوی دیگر، منابع محدود را به سمت بیشترین بازدهی سلامت هدایت مینماید. پرسش محوری در اقتصاد سلامت، نه این است که قیمت چقدر باید باشد، بلکه این است که ارزش چه نسبتی با هزینه دارد و این ارزش را چه نهادی باید تعیین کند. پاسخ، نهادی است که هم دانش تخصصی دارد، هم استقلال رأی، و هم رسالت عمومی را سرلوحۀ کار خود قرار میدهد. در نظام سلامت ایران، سازمان نظام پزشکی با دارا بودن این ویژگیها، شایستهترین گزینه برای ایفای این نقش راهبردی محسوب میشود.
اما فراتر از تمامی این ملاحظات فنی و ساختاری، یک اصل اخلاقی بنیادین وجود دارد که نباید از نظر دور بماند: نظام سلامت زمانی عادلانه است که بیمار بودن، به فقر انجامد. اگر خانواری بهدلیل تشخیص یک بیماری مزمن یا بدخیم، ناگزیر از فروش داراییها، انباشت بدهی یا حذف از چرخۀ اقتصادی شود، آن نظام سلامت، هرچند از نظر فنی پیشرفته باشد، در مهمترین معیار خود یعنی عدالت، شکست خورده است. تحقق این اصل، نیازمند نهادی است که نه منافع خریدار را نمایندگی کند و نه منافع فروشنده را، بلکه با تکیه بر دانش و استقلال خود، میان این منافع تعادل برقرار سازد و تصمیمات خود را بر مبنای ارزش واقعی سلامت و مصلحت جامعه اتخاذ نماید. سازمان نظام پزشکی، با جایگاه منحصربهفرد خود، میتواند این نقش حیاتی را ایفا کند و تضمین نماید که در معادلۀ پیچیدۀ اقتصاد سلامت، هیچگاه بیمار بهعنوان ضعیفترین حلقه، قربانی ناکارآمدیهای ساختاری نشود؛ چراکه عدالت در سلامت، نه در ارزانیِ درمان، که در مصونماندن بیمار از فقرِ ناشی از بیماری معنا مییابد.