دوشنبه، 28 خرداد 1403
  
  • 1403/02/30
روزنوشت

دکتر ابراهیم نوری گوشکی

متخصص پزشکی خانواده

آخرین فرصت خروج از بحران فعلی نظام سلامت/اجرای پزشکی خانواده

از دیدگاه سازمان جهانی بهداشت؛ پزشکی خانواده، مرکز تلاش های جهانی برای بهبود کیفیت،هزینه اثربخشی و برابری در نظام سلامت است. پزشکی خانواده یک راهبردی جهانی است که برای برطرف کردن مشکلات حوزه سلامت تعریف شده است تا با تبدیل سیستم درمان نگر به یک نظام سلامت محور، به عدالت در سلامت منجر شود. در واقع پزشکی خانواده، قصد دارد با حاکم کردن نظامی واحد، اقتصاد سلامت را اصلاح کند و از سردرگمی بیماران و دوباره کاری های پزشکی کم کند. در طرح پزشک خانواده، سلامت نگری، محور فعالیت های پزشک تعریف شده و هدف کلی طرح، حفظ و ارتقای سلامت جامعه و ارائه خدمات سلامتی فارغ از سن، جنس، نژاد، قومیت و ... است.

برنامه پزشک خانواده از سال ۱۳۸۱ به تدریج در نظام سلامت ایران مطرح شد. اجرای طرح پزشک خانواده در کشور ایران از روستاها و شهرهای زیر ٢٠ هزار نفر از سال ١٣٨٤ شروع شد و در واقع مهم ترین اصلاح بیش از یک دهه اخیر در نظام ارائه خدمات سلامت کشور ایران بوده است. این طرح با یکسری تغییرات در سال ۱۳۸۹ در سه استان سیستان و بلوچستان، چهارمحال و بختیاری و خوزستان برپایه نسخه معروف به ٠١ پایه گذاری شد وبا کمی تغییرات، اجرای نسخه ٠٢ به سه استان فارس، مازندران و سیستان و بلوچستان اعلام گردید و مقدمات اجرایی آن در دانشگاه های تهران و شهید بهشتی نیز مهیا شد اما نهایتا به دو استان فارس و مازندران محدود شد.. حالا پس از گذشت بیش از دو دهه از استراتژی پزشک خانواده، نظام سلامت کشور ایران نتوانسته پزشکی خانواده را اجرا نماید.

آنچه بطور زیربنایی برای عدم اجرایی شدن پزشکی خانواده مطرح است این است که نظام سلامت ما به نوعی بیمار است و پیش از آن که دیر شود باید برایش کاری کنیم.  باید بیماری هایش را به موقع تشخیص بدهیم و درست درمان کنیم در غیر این صورت، وضعیت بدتری پیدا می کند.

تقریباً اغلب نخبگان سلامت بر این باورند که نظام سلامت ایران گرفتار چالش هایی شده است که عدم درمان آنها با همه تلاش های نظام شبکه بهداشت و درمان کشور نهایتا به فروپاشی می‌انجامد. اختلاف نظر نخبگان فقط در علت بیماری و روش درمان آن است.  از یک سو برخی می‌گویند علت این چالش هاعدم تبعیت کامل از سیاستگزاری در سطح کلان است، برخی دیگر می گویند علت این بیماری‌ها عدم پایبندی و تعهد وزرا و دولت ها به قوانین ابلاغی است و عده ای دیگر هم می‌گویند عدم استفاده بجا از نخبگان و متخصصین فن است. برخی نیزسنجاق کردن این طرح به عناوینی مانند نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت را مهم ترین چالش عدم اجرای پزشکی خانواده می دانند. راستش همه ما، از صاحبان قدرت و بیرون قدرت (با رفتارمان، افکارمان، ویژگی‌های اخلاقی و روحی‌مان، بی‌مهارتی‌هایمان و ساختارها ...) هر کدام سهم کوچک یا بزرگی در این اوضاع فعلی سلامت داشته‌ایم . بنابراین فعلا وارد تحلیل علل بیماری نظام سلامت نمی‌شویم.  فقط می‌خواهیم نشانه ها و خطرات موجود در نظام سلامت و لزوم این که تا دیر نشده است باید کاری کرد را نشان بدهیم و سپس راهکار را برای تغییر این وضعیت که به گمانم تنها راهکار کم‌هزینه و عقلانی و امکان‌پذیرهاست پیشنهاد بدهیم.

به نظر می رسد ساختار سلامت کشور یعنی همین ساختاری که موجود است، در شرایط کنونی توان مهار بحران‌های درونی خودش را ندارد. این ساختار در این سالها بخشی از منابع حوزه سلامت را مصرف کرده‌ است، و البته خدمات بزرگی که در کاهش یا کنترل بار بیماریها و پیشرفت های پزشکی و ... داشته، همه شایسته تقدیر است.  اما در این اینجا قرار نیست به داشته‌ها و موارد مثبت بپردازیم بلکه قرار است تبعات ناشی از اجرایی نشدن یکی از اولویت ها مهم سلامت که در واقع  راهبردی جهانی است برای عبور از بحران نظام سلامت یعنی پزشکی خانواده را تشریح کنیم.

نظام سلامت با تمام تلاش‌های انجام شده، دستاوردش همین بوده است که می‌بینیم.  بهترین ارزیابی از عملکرد این نظام، قوانین توسعه کشور بوده که بسیاری از اهداف آن در حوزه سلامت هنوز تا حد زیادی محقق نشده است و در مواردی حتی برگشت به عقب داشتیم ودر حوزه پزشکی خانواده تقریبا اقدام اساسی و زیر بنایی انجام ندادیم. آن هم در شرایط تحولی در دنیا که کشورهای پیشرفته با سرعت درمسیر پزشکی خانواده و توسعه آن در حرکت هستند. پس باید یک اشکال اساسی در کار بوده باشد که علی رغم این همه تلاش و صرف منابع مادی و معنوی این مردم، دستاوردهای ما مجموعه‌ای از بحران های مزمن بوده است.

در این وضعیتی که برای نظام سلامت درست کردیم و هنوز نتوانسته پزشکی خانواده را در کشور اجرا کنیم، چه کسی یا چه گروهی مقصر است؟ مردم؟ خانواده‌ها؟ دولت؟ نمایندگان مجلس؟سیاستگزارن سلامت؟ یا … .

فعلا دنبال مقصر نیستیم زیرا با گذشت بیش از 20 سال از قوانین ابلاغی و عدم اجرای پزشکی خانواده، ما دیگر حتی فرصت و انرژی و منابع کافی برای یافتن مقصر را هم نداریم، بلکه باید مناقشه در مورد یافتن مقصرکه بیش از دو دههاست داریم دنبالش می‌گردیم را رها کنیم و فقط به راه حل بیندیشیم و درباره آن گفت‌وگو کنیم.  اینکه از خودمان بپرسیم بایستی از کجا آغاز کنیم؟ چه کسی برای شروع توقف این فرایند و تغییر این وضعیت باید پیش‌قدم ‌شود؟ نشانه این پیش‌قدم شدن چیست؟ چه مقدماتی باید انجام بشود تا بپذیریم که نظام سلامت برای تغییر، پیش قدم شده است؟ درواقع چه کسی یا کسانی یا نهادی توانش را دارد و سزاوارتر است برای شروع فرایند تغییر و ریفرم در نظام سلامت؟ آیا ما الزامات کشوری شدن پزشکی خانواده و نظام ارجاع را داریم؟ آیا به تعداد کافی پزشک خانواده تربیت شده برای اجرای پزشکی خانواده داریم؟ آیا به تعداد کافی واحدهای آموزشی برای تربیت و آموزش پزشک خانواده و تیم سلامت وجود دارد؟ اگر وجود ندارد؛ آیا برنامه ریزی لازم در این مورد انجام گرفته است؟ آیا نقشه راه را به درستی ترسیم کرده ایم؟ آیا قرار است  با همین امکانات آموزشی فعلی، متخصص پزشکی خانواده تربیت کنیم؟ آیا از متخصصین پزشکی خانواده تربیت شده استفاده می کنیم؟ آیا نهاد با ثبات در راس دولت برای اجرایی شدن داریم؟ آیا به اندازه کافی در این حوزه فرهنگ سازی انجام داده ایم؟ آیا صندوق های بیمه ای را تجمیع کرده ایم؟ آن نهادی که باید سیستم پزشکی خانواده  و مقدمات آن را اجرا کند تا بشود تغییراتی در کشور ایجاد کند کجا است؟ آیا دولت هایی که هر ۴ سال یکبار عوض می شوند و وزرای بهداشتی که گاهی یک یا دوروز قبل از اینکه وزیر بهداشت بشوند و رای اعتماد از مجلس بگیرند و اطلاعی نداشتند که وزیر می شوند، می توانند برنامه ای برای نظام سلامت داشته باشند؟آیا بدون تیم  و کار مستمر چندین ساله می توان برنامه داشت؟آیا اصلا می‌شود پاسخ این سوالات راپیدا کرد؟ و برای پیدا کردن پاسخ این سوالات، ما اصلا گفت‌وگوی عقلانی و تخصصی را بلدیم؟ آیا ما فرق بین گفت‌وگو را با نقد با تخفیف و با تخریب می‌دانیم؟ و اگر می‌دانیم می‌توانیم رعایت کنیم؟ آیا وقتی در مورد پزشکی خانواده بحث و تبادل نظر می کنیم تمام موافقان و منتقدان را باهم دور یک میز قرارمیدهیم؟ آیا حرف منتقدان را می پذیریم؟ آیا از تجربیات جهانی استفاده کرده ایم؟ آیا این تجربیات را بومی سازی کردیم؟ آیا متخصصین و فوق تخصص های کشور را توجیه نموده ایم؟ آیا موضوع تعارض منافع را مرتفع نمودیم؟ 

اکنون همه سر از پنجره‌های خود بیرون آورده ایم و به دیگری می گوییم تو خطا کرده ای، تو باید بروی عقب، و هیچکس عقب نمی رود و در این میانه آنچه که آسیب می‌بیند و دیده است این مردم هستند که به امید آمده‌اند و پشت چهارراه گره خورده‌ای که نخبگان از همه طرف ایجاد کرده اند، گیر افتاده اند و نه راه پس دارند، نه راه پیش. پرداخت سرسام آور هزینه خدمات پزشکی از جیب مردم، تصویربرداری های بدون مورد، آزمایشات بی جا، سردرگمی در مطب پزشکان متخصص و فوق تخصص و به عبارتی سردرگمی مردم در نظام ارجاع ، همه و همه وضعیت ما را بدتر نموده است. اما ریشه اصلی این وضعیت چیست؟

اکنون به این نکته توجه کنیم که اگر این نظام مدیریتی می توانست بهتر از این عمل کند دستکم تاکنون توانسته بود اهداف اجرای برنامه پزشکی خانواده را محقق کند.  یعنی با وجود آن همه امکاناتی که سالها بوده، بخش بزرگی از اولویت‌های نظام سلامت ناتمام و بی سرانجام مانده است. این الزاما ناشی از عناد دولت های اصلاح طلب با اصولگرا نیست، ناشی از نبودن منابع مالی برای حمایت از آن اهداف نیست، ناشی از بد ذاتی مجریان در سطوح اجرایی نیست، ناشی از مقاومت یا مخالفت مردم نیست، ‌بلکه بیش از همه ناشی از همین خالی شدن نظام مدیریت سلامت کشور از خرد جمعی نخبگان و متخصصان و صاحبان فن، امتناع از پذیرش پیشنهادات دلسوزانه منتقدان، کاهش اعتماد و مشارکت مردم در حوزه سلامت  و نبود سیستم یا نهاد با ثبات در راس قدرت برای اجرای برنامه پزشکی خانواده است.

حال سوال این است که آیا نظام مدیریت و ساختار فعلی نظام سلامت که حتی نتوانسته است اولویت های توسعه کشور در پزشکی خانواده را محقق کند، می تواند به سایر اهداف خود دست یابد؟ و باز می توان پرسید در این صورت آیا این نظام مدیریت فعلی می تواند بحرانهای فرا رسیده در حوزه سلامت  را مدیریت کند یا آن که همانند سالهای قبل آنها را نادیده می گیرد؟ به نظر می رسد دیگر نه می تواند اینها را نادیده بگیرد و نه می تواند مدیریت کند. تنها یک راه دارد: انجام اصلاحات ساختاری برای استفاده از مشارکت حداکثری نخبگان و منتقدان و شایسته سالاری با راه اندازی سیستم منسجم و با ثبات در ساختار نظام مدیریتی سلامت کشور است. 

این اصلاحات ساختاری در نظام سلامت، بیشتر از جنس تغییر قوانین و رویه هاست که منابع مالی نمی خواهد، یک تصمیم کلان است که اگر به درستی گرفته شود، هیچ اقتدار مدیریتی دیگری نیست که بتواند مانع آن شود.

در هر حال تصمیم به اعمال برخی اصلاحات ساختاری در مدیریت سلامت کشور، آخرین فرصت خروج از بحران فعلی نظام سلامت و اجرای تمام عیار پزشکی خانواده و نظام ارجاع از مسیر بی‌بازگشتی است که نظام سلامت کشور ما در آن افتاده است.

اگر بخواهیم جزیی تر به موضوع پزشکی خانواده نگاه کنیم بایستی موارد زیر رانیز در نظر داشته باشیم:

۱-تعرفه ها را واقعی کنیم، وقتی تعرفه ویزیت یک متخصص و فوق تخصص با تعرفه پزشک سطح یک اختلاف چندانی نداشته باشد و دسترسی سهل و آسانی برای دریافت مستقیم خدمت از سطوح تخصصی وجود داشته باشد، بدیهی است که برنامه ای اجرا نمیشود ونمیتوان اجرا کرد و مردم آزادانه خدمت خود را از سطوح تخصصی دریافت می کنند، تقاضاهای القایی وجود دارد، سردرگمی مردم کماکان هست، پرداخت از جیب مردم افزایش پیدا می کند و ...

٢-بسته های تشویقی برای متخصصین و فوق تخصص ها تعیین کنیم، زمانیکه بر اساس سیاست ها و راهنماهای بالینی تدوین شده وزارت بهداشت اقدامات درمانی انجام می دهند با اینکار هم ازآنان حمایت شده و انتفاع ان به پزشک و مردم می رسد، با این اقدام از شلوغی مطب ها و مراکز درمانی کم میکنیم و پزشک متخصص، با تعرفه واقعی با تعداد کمتر بیمار و فراغ بال، خدماتش را ارائه می دهد.

٣-مردم را در انتخاب پزشک خانواده آزاد بگذاریم و محدودشان نکنیم.

٤-فرهنگ سازی را به منظور افزایش سطح سواد جامعه و تغییر نگرش به طور گسترده با همکاری سازمانهای مربوطه انجام دهیم. تا می توانیم اطلاع رسانی کنیم هم به پزشکان وهم کادر بهداشتی درمانی و هم مردم.

٥-پتانسیل پزشکی کشور را در نظر بگیریم، براورد درستی از پزشکان خانواده دوره دیده و کادر بهداشتی درمانی داشته باشیم و از پزشکان، ماماها، پرستاران، پیراپزشکان و کادر بهداشتی و درمانی بخش خصوصی نیز استفاده کنیم و در واقع همه را در اجرای برنامه مشارکت دهیم، نه فقط محدود به بخش دولتی و نیروی انسانی آن بسنده کنیم.

٦-صندوق های بیمه را تجمیع کنیم تا اعتبارات و منابع مالی برنامه از یک منبع و مرجع مشخص براورد و تامین شود.

٧-با توجه به تعداد پزشک و سایر نیروی انسانی مورد نیاز، بستر لازم را برای تربیت و آموزش انها فراهم نماییم.

٨-با تغییر اصلاحات و رویه های موجود، حمایت های قانونی و سیاستگزاری را از طریق نهاد با ثباتی که پیشتر به آن اشاره شد ضمانت کنیم.

این روز جهانی ارزشمند را به همه پزشکان خانواده،متخصصین پزشکی خانواده، اساتید و نخبگان پزشکی خانواده تبریک عرض می نمایم.

 

کلمات کلیدی: پزشکی خانواده، دکتر ابراهیم نوری گوشکی ،بحران نظام سلامت، نبود خرد جمعی، شایسته سالاری، مدیریت سلامت