داروسازان به عنوان یکی از گروههای بزرگ و مهم جامعه پزشکی، دارای شرایط منحصربهفردی از لحاظ نوع و حوزه عملکرد هستند. تنوع فعالیتهای داروسازان از کارخانههای داروسازی تا داروخانهها و اخیراً داروسازی بالینی در بیمارستانها را در بر میگیرد و به تبع آن مسائل و مشکلات خاص خود را نیز به همراه دارد.
اگرچه اعضای شورای عالی نظام پزشکی با رأی همه گروههای عضو این جامعه برگزیده میشوند، اما به هر صورت سه نفر از این افراد به عنوان منتخبین جامعه داروسازی در شورا حضور دارند. برگزاری جلسه فوقالعاده شورای عالی فرصتی ایجاد کرد تا برخی پرسشها پیرامون حوزه داروسازی کشور را با ایشان در میان بگذاریم و دکتر شیبانی، دکتر پورکاظمی و دکتر فاضل دیدگاههای خود را در مورد این مسائل ارایه کنند.
اجازه بدهید بحث را با موضوع شرایط و مشکلات اقتصادی داروخانهها و داروسازان شروع کنیم. آیا داروخانهها از وضعیت اقتصادی خود رضایت دارند؟
دکتر شیبانی: یکی از نکات مهم و معضلات بزرگ در حوزه دارو که مانع از ارایه خدمات درست دارویی به مردم در بیماریشان میشود، مسأله اقتصادی دارو، یعنی همان قیمت و حاشیه سود آن است.
به نظر ما معضلات اقتصادی نظیر قیمت، حاشیه سود پایین و نیز عدم پرداخت بهموقع بیمهها باعث میشود داروساز برخلاف میلش، نتواند نقش اصلی و علمی خود را ایفا کند. ما بارها تأکید کردهایم این بیانصافی است که بگوییم مگر داروسازها در داروخانه چه میکنند، بلکه باید این سؤال را پاسخ داد که ما برای داروسازها چه کردهایم که چنین انتظاراتی از آنها داریم.
مطمئناً هیچ داروسازی بدش نمیآید که در داروخانهها در موقعیت مناسبی حضور داشته باشد و مورد مراجعه بیماران قرار بگیرد و به آنها اطلاعات دارویی ارایه دهد، ولی آیا ما شرایطی را فراهم کردهایم که داروساز بتواند این کار را انجام دهد؟
دارو وقتی تولید یا وارد میشود، یک قیمت تمامشده دارد که با آن قیمت تمامشده و یک حاشیه سود یا مارژین برای تحویل درب کارخانه آماده میشود و پس از آن یک حاشیه سود برای شرکت توزیعکننده است که از درب کارخانه تا داروخانه را شامل میشود و نهایتاً هم یک حاشیه سود برای داروخانهدار است که دارو را به بیمار عرضه میکند. این قیمتها و حاشیهها را هم کمیسیون قیمت در وزارت بهداشت تعیین میکند. به نظر ما کل این فرایند و نوع قیمتگذاری و تعیین حاشیه سود نیاز به یک بازنگری کلی دارد.
دکتر فاضل: برخی گمان میکنند داروخانهها به خاطر شلوغ بودن، حتماً سود خوبی هم دارند. در حالی که با یک محاسبه سرانگشتی این مسأله رد میشود. یک دارو از زمان ورود به داروخانه تقریباً 3 ماه در داروخانه باقی میماند تا به فروش برسد در حالی که شرکتهای دارویی چک یک ماهه میگیرند که در این میان 2 ماه به ضرر داروخانه میشود. از طرفی شرکتهای بیمهای حداقل 3 ماه بعد پول داروخانه را میدهند که با زمان قبلی حدود 6 ماه میشود.
ما اگر بخواهیم حداقل سود متعارف برای این سرمایه را معادل سود بانک در نظر بگیریم، باید ماهی حدوداً 3 درصد باشد و برای این 6 ماه معادل 18 درصد شود و در این صورت ما تازه فقط میتوانیم بگوییم ضرر نکردهایم.
در حالی که داروهای ما اکثراً سودهای 5 و 10 درصدی و در مواردی 16 درصدی دارند. تنها نقطه قوت کار داروخانه گردش مالی بالای آن است. اما همینطور که گفته شد داروخانهها به نوعی ضررده هستند و طبق قانون اصلاً به بنگاههای اقتصادی زیانده مالیات هم نباید تعلق بگیرد.
حالا در عمل چطور است؟ آیا داروخانهها مالیات نمیپردازند؟
دکتر پورکاظمی: یکی از مشکلات ما همین جو نادرستی است که در اداره مالیات ایجاد شده است. به گونهای که در دو سال اخیر بدون هیچ مدرک مستدل و دلیل منطقی ناگهان تصمیم به افزایش ضریب مالیاتی داروسازان گرفتند، با این عنوان که ضریب مالیاتی شما چندین سال ثابت مانده است. در حالی که مدارکی که من به آنها ارایه کردم نشان میداد قیمت برخی اقلام دارویی تا 35 برابر افزایش یافته و از آن سو حاشیه سود هم کاهش پیدا کرده است.
من برای همان متصدی مالیاتی که با وی صحبت میکردم مثالی زدم به این صورت که خود شما اگر با یک نسخه به داروخانه بنده مراجعه کنید و مثلاً به شما بگویم استامینوفن ایرانی میخواهید یا خارجی، کدام را انتخاب میکنید که وی بلافاصله جواب داد خارجی! من هم گفتم خوب سود داروهای خارجی که 5 درصد بیشتر نیست، در حالی که سود داروی 10 سال پیش من 20 درصد بوده است.
دکتر فاضل: یک نکته تکمیلی درباره بحث مالیات که نشانه غیر کارشناسی بودن سیستم تعیین مالیات ما است، همین تغییر هر ساله ضرایب است. زیرا اگر ضرایب از ابتدا به صورت کارشناسی و علمی تعیین شده باشند، نباید هر ساله تغییر کنند و صرفاً بر اساس افزایش یا کاهش درآمد فرد، باید مالیات وی هم افزایش یا کاهش داشته باشد. ما هر چه درخواست کردیم که مبانی تعیین ضرایب را بدهند، پاسخ مناسبی نگرفتیم.
اینطور که به نظر میرسد، مشکلات اقتصادی داروخانهها کمتر به بحث تعرفه و حق فنی مربوط میشود و سایر عوامل مهمترند. آیا مشکلاتی که سایر گروههای پزشکی درباره تعرفه با وزارت بهداشت داشتهاند، در مورد داروسازان هم وجود دارد؟
دکتر فاضل: تعرفهای که به عنوان حق داروساز گرفته میشود، در واقع نوعی مالکیت معنوی است که مربوط به خود شخص داروساز است و به مسؤول فنی تعلق دارد، نه به مؤسسه. فلسفه این حق فنی هم ناشی از خدمتی است که داروساز با پشتوانه دانش و تحصیلات خود ارایه میدهد و در صورت عدم وجود این حق فنی، داروساز به یک داروفروش تبدیل میشود که تنها همان حاشیه سود فروش دارو برایش مطرح خواهد بود.
بر همین مبنا، منطقی به نظر میرسد که حق فنی دارسازها تحت پوشش بیمهها هم قرار بگیرد و اگر این اتفاق بیفتد، فشاری هم از این بابت به مردم تحمیل نخواهد شد. در شورای عالی نظام پزشکی هم طرح قرار گرفتن این تعرفه تحت پوشش بیمهای همانند سایر تعرفهها، مطرح گردید.
دکتر شیبانی: تعرفه یا حق فنی مربوط به کالا نیست، بلکه در واقع مربوط به دانش و خدمتی است که توسط داروساز به مراجعهکننده ارایه میشود و در واقع نوعی حق مالکیت معنوی است.
رقم تعرفه داروخانهها بسیار کم و ناچیز است و عمدتاً حساسیت وزارت بهداشت و دولت اصلاً در مورد داروخانهها نبوده است. خود داروسازها هم در بسیاری از مواقع از همین حق فنی اندک هم گذشت میکنند. علت این امر هم شاید این باشد که داروساز در کل جامعه پزشکی، در دسترسترین گروه برای مردم است، چرا که هر فردی به محض اراده برای دیدن یک داروساز، میتواند بدون هزینهای به نزدیکترین داروخانه مراجعه کند و با دکتر داروساز مشورت نماید و به همین سبب داروسازان بیش از سایرین با مسائل و مشکلات مردم از نزدیک آشنا هستند و برای همراهی با مردم به خصوص نیازمندان در بسیاری اوقات حق فنی را هم دریافت نمیکنند.
به همین دلیل معمولاً مشکلی بین داروخانهها با وزارت بهداشت وجود نداشته است، اما در مورد بیمهها مسأله فرق میکند و گاهی اوقات بیمهها مشکلاتی را برای داروخانهها ایجاد میکنند.
حال که بحث پوشش بیمهای حق فنی مطرح شد، بد نیست گریزی هم به بحث پوشش بیمهای دارو بزنیم. روال تعیین داروهای تحت پوشش بیمهها چگونه است و چرا بسیاری از داروها را بیمه قبول نمیکند؟
دکتر پورکاظمی: در گذشته وزارت بهداشت قانون مشخصی داشت مبنی بر اینکه هر دارویی در فهرست داروهای ژنریک کشور وارد شود، بیمهها موظف به قبول آن هستند که متأسفانه این قانون مانند بسیاری موارد دیگر در کشور اجرا نمیشود.
حدود 15 سال پیش، یک لیست دارویی قابل قبول در وزارت بهداشت مصوب شد و شورای عالی بیمه هم آن را تأیید کرد که بر اساس مصوبه آن شورا، بیمهها موظف شدند داروهای فهرست ژنریک را تحت پوشش قرار دهند، اما این قانون الان اجرا نمیشود.
این مسأله هم به نوبه خود زیانهای اقتصادی و اجتماعی برای داروخانهها دارد، زیرا داروساز مسؤول فنی داروخانه در همه موارد حضور ذهن ندارد که کدام دارو تحت پوشش بیمه هست و کدام نیست و توجهش بیشتر به این است که نسخه بیمار را کامل و صحیح تحویل و پرسشها و ابهامات بیمار را پاسخ دهد و راهنماییهای لازم را به وی ارایه کند و نتیجه این میشود که در زمان تسویه صورتحساب با بیمهها با موارد متعددی تحت عنوان خارج از تعهد مواجه میشوند. در صورتی هم که بخواهند به بیماران بگویند فلان اقلام تحت پوشش بیمه نیست، باعث اصطکاک مردم با آنها میشود.
دکتر فاضل: در مورد پوشش بیمهای داروها یک بحث کلی وجود دارد تحت عنوان فارماکوپه دارویی که توسط شورای عالی بیمه هم بازنگری میشود؛ یعنی شورای عالی بیمه بر اساس منابع مالی خود بررسی میکند که چهقدر میتواند برای بحث داروها هزینه کند.
این حالت، یک وجه خطرناک هم دارد، زیرا بسیاری از داروها که قیمت بالایی دارند و با منابع محدود بیمهها همخوانی ندارند، به سختی میتوانند در این لیست وارد شوند در حالی که سرعت رشد علم و آگاهی پزشکان و مردم بالاست و نیاز به آن دارو در جامعه ایجاد میشود. فارماکوپه دارویی باید یک حالت سیال و شناور داشته باشد و داروهای جدید سریعاً در این لیست قرار بگیرند.
یکی از موضوعاتی که در سالهای اخیر به شدت مورد توجه بوده قاچاق دارو و داروهای قاچاق بوده است. دیدگاه داروسازان عضو شورای عالی نظام پزشکی در اینباره چیست؟
دکتر شیبانی: به مسأله دارو باید از زاویای مختلف نگریسته شود. یک بعد، بحث اقتصادی است و بعد دیگر بحث نظارتی و از همه مهمتر بحث تدارک دارو است. تدارک دارو شامل تولید داخل و واردات است که نهایتاً در داروخانه به عنوان جبهه اصلی ارایه خدمات دارویی به مردم نمایان میشود. در یکی دو سال اخیر بحث قاچاق دارو هم به دو بحث قبلی یعنی تولید و واردات دارو اضافه شده و از حالت جزئی که همواره بحث آن بود، خارج شده و گسترش بسیاری پیدا کرده است.
ما در سالهای گذشته خوشحال بودیم که بحث قاچاق در دارو رخنه نکرده و دارو به عنوان یک کالای مؤثر در سلامت مردم، به آن شکل آلت دست سوداگران واقع نشده اما در حال حاضر این افزایش قاچاق دارو، خود باعث لطمه زدن به صنعت دارو و نیز واردات مجاز دارو میشود که نهایتاً برای داروخانهها مشکل درست میکند، زیرا با وجود اینکه اصل و ریشه مشکل قاچاق دارو در جای دیگری است، حل آن قرار است در داروخانه صورت بگیرد.
به اعتقاد ما، مسأله قاچاق دارو یک سیستم و مجموعه است که باید ابتدا تا انتهای آن به طور جامع دیده شود و ارزیابی گردد. ما همانطور که تأیید نمیکنیم داروخانهها داروی قاچاق عرضه کنند، ولی این را هم نمیپذیریم که برای برخورد با این پدیده صرفاً با داروخانه برخورد شود.
ما از یک سو به عنوان اعضای این صنف خودمان را موظف به برخورد با داروخانههای متخلف میدانیم و از سوی دیگر هم از دستگاههای نظارتی و دولت انتظار داریم که بحث نظارت را تنها به داروخانهها منحصر ننمایند.
دکتر پورکاظمی: همانطور که دکتر شیبانی هم گفتند، بحث قاچاق دارو یک مجموعه عوامل و در واقع یک سیستم را در برمیگیرد. ما برای بررسی این موضوع باید قضیه را کامل باز کنیم. یک حالت شایع که تحت عنوان قاچاق دارو در کشور ما با آن برخورد میشود، دارویی است که به هر طریق از مرزهای کشور عبور میکند و توسط سیستمی توزیع میشود و به داروخانهها میرسد و با نسخه پزشک به بیمار ارایه میشود.
یک مورد دیگر هم حالتی است که فرد یا افرادی شخصاً و در اندازه محدود دارویی را وارد میکنند، ولی اگر بخواهیم یک طرفه با قضیه برخورد نکرده باشیم، باید ببینیم نیاز به مصرف این دارو و رغبت به استفاده از آن چگونه ایجاد شده است.
ما باید اگر پس از بررسی به این نتیجه رسیدیم که دارویی که توسط پزشک تجویز شده، قابل قبول و موجه است، فوراً ترتیب واردات و تهیه و ارایه آن به بیمار را بدهیم. به نظر من مسؤولان در این زمینه باید نگرش خود را تغییر دهند. یک نکته دیگر که این نیاز را ایجاد میکند هم تفاوت اثربخشی داروهای تولید داخل و تولید خارج است.
دکتر فاضل:هم پزشک و هم داروساز، هر دو در تجویز و مصرف اینگونه داروها مؤثرند و نقش دارند. یک نکته دیگر که بسیار حایز توجه است، این است که دارویی که به طور علنی و رسمی تجویز و نوشته میشود و در مراکز دارای مجوز و به طور علنی در اختیار بیمار قرار میگیرد را نمیتوان قاچاق نامید، زیرا اصطلاحات هر یک دارای بار معنایی و حقوقی خاصی هستند.
متأسفانه عدم توجه وزارت بهداشت به این مسأله بار معنایی، باعث به اشتباه افتادن آنها هم شده است و به همین علت هم بود که این وزارتخانه اقدام به بازرسی داروخانهها و اعلام پرسروصدا و رسانهای نتایج این بازرسی نمود که اصولاً با نقش و مسؤولیت ذاتی وزارت بهداشت تناقض داشت، زیرا باعث سلب اعتماد مردم به مراکز پزشکی و دارویی و تهدید سلامت جامعه میگردد.
در مواردی هم دیده میشود که مثلاً یک پزشک خود واردکننده دارویی است و آن را برای بیمار نسخه میکند و از طریق یک داروساز یا واسطه خاص دارو را به بیمار عرضه مینماید. با این موارد چطور باید برخورد کرد؟
دکتر فاضل: آییننامه انتظامی نظام پزشکی در این زمینه بند مشخصی دارد که جذب بیمار از طریق راههای مغایر شؤون اخلاقی و پزشکی را مجاز نمیشمارد و با آن برخورد میکند.
یکی از مسائلی که داروسازان همواره از آن گله داشتهاند، قوانین و دستورالعملهای خلقالساعه و بعضاً متناقص وزارت بهداشت و نیز طرف مشورت قرار نگرفتن کارشناسان و صاحبنظران در تدوین آییننامهها بوده است. آیا سازوکار مشخصی برای اصلاح این وضعیت پیشبینی شده است؟
دکتر شیبانی: به نظر من به خصوص ظرف سه چهار سال اخیر در حوزههای اجرایی و به ویژه نظارتی، دچار مشکل بودهایم و مراجع مربوطه عملکرد و معیارهای ثابتی نداشتهاند و مرتباً با تغییر آییننامهها و ضوابط، باعث زیان دیدن داروخانهها میشوند.
باید توجه داشته باشیم داروخانه در کنار اینکه یک مرکز پزشکی و علمی تخصصی است، یک مرکز اقتصادی هم هست و نمیتواند به طور دائم در معرض تغییر قوانین و ضوابط باشد؛ مثلاً یکباره بگویند قرار است به درمانگاهها اجازه داروخانه داده شود، طبیعتاً داروخانههای اطراف آن درمانگاه متضرر خواهند شد. لذا خواهش ما از مراجع اجرایی و نظارتی این است که حتماً در تصویب و اصلاح مقرارت و ضوابطشان، همانطور که قانون هم تکلیف کرده با انجمنهای صنفی حرفهای و به ویژه سازمان نظام پزشکی مشورت کنند و به نظرات آنها توجه نمایند و همچنین مقررات را به گونهای تنظیم کنند که تا زمان قابل قبولی ضمانت اجرایی داشته باشد و نیازمند اصلاحیههای مکرر نگردد.
شرایط فعلی، داروخانهها را به شدت آسیبپذیر کرده است و هر روز بیم آن دارند که قانون جدیدی برای آنها مشکل درست کند و این، مشکلات اقتصادی که قبلاً به آن اشاره کردیم را دو چندان میکند.
دکتر پورکاظمی: پاسخ این سؤال به روشنی در قانون بیان شده است. یکی از وظایفی که طبق قانون بر عهده سازمان نظام پزشکی گذاشته شده، ایفای نقش در تنظیم طرحها، لوایح و آییننامههاست.
ولی متأسفانه این نقش هنوز به طور کامل به مرحله اجرا درنیامده و در حد تعارفات است. در جلسات مختلفی که با وزیر یا معاونان وزیر داشتهایم بارها بر این نکته تأکید کردهایم که باید به این بخش از قانون توجه شود و در مواقع لزوم از انجمنها یا نمایندگان نظام پزشکی نظرخواهی شود.
معمولاً در جلسات از این مسأله استقبال میکنند، اما پس از جلسه همان کار خودشان را انجام میدهند. مسلماً اگر این همکاری و تعامل شکل بگیرد، شاهد این نابسامانیها نخواهیم بود.
موضع شما در قبال مواردی نظیر سرویسدهی داروخانههای مراکز درمانی به همه مراجعین غیر بستری و یا بحث دیگری که سال گذشته در مورد ارایه مجوز تأسیس شرکت توزیع و دارو و در واقع داروخانه زنجیرهای مطرح شده بود چیست؟
دکتر پورکاظمی: ما از گذشته دو سری داروخانه داشتهایم، یکی گروه مربوط به بخش خصوصی و در سطح شهر و گروه دیگر دولتی و یا مربوط به مراکز تشخیصی و درمانی هستند. روال و قانون این بوده که داروخانههای مراکز درمانی باید صرفاً در حد رفع نیاز مراجعات داخلی خود عمل کنند و داروخانههای بیرون هم به مراجعین عادی سرویس دهند.
دستورالعملی که در این مورد جدیداً صادر شد، این بود که برای رفاه حال مردم، بیمارستانها و مراکز درمانی داروخانههای شبانهروزی ایجاد کنند و به مراجعین غیر بیمارستانی هم سرویس دهند که علیالظاهر یک حرکت مثبت و به نفع مردم است. اما تبعات و مشکلات قانونی هم به همراه دارد.
اولاً اینکه با سیاست کلی عدم گسترش فعالیتهای دولت مغایر است و علاوه بر آن هم عملاً با مجوزهایی که توسط همین مرجع برای داروخانههای اطراف این مرکز صادر شده، سازگار نیست.
متأسفانه در این مورد علیرغم اینکه وزیر هم با شنیدن استدلالات داروسازان قانع شده و دفتر وی دستور توقف اجرای دستورالعمل قبلی را داده، دانشگاههای علوم پزشکی در استانها سر خود عمل میکنند و برای داروخانهها ایجاد مشکل مینمایند.
دکتر فاضل: ما در قانون برنامه سوم توسعه این بند را داریم که دولت مجاز نیست در شهرهای بالای 100 هزار نفر مؤسسه درمانی، بیمارستان و مواردی از این دست تأسیس کند و این تکلیف ما را در این زمینه مشخص میکند. ماده 192 همان قانون هم در این زمینه اشاراتی دارد.
همچنین ما در قانون کمیسیونی به نام «کمیسیون ماده 20 داروخانهها» داریم که بر اساس آن باید برای تأسیس داروخانه یک سیر مشخص طی شود. متأسفانه این داروخانههایی که در مراکز درمانی و به دنبال این دستورالعمل ایجاد شدند، از هیچیک از این سه تکلیف قانونی تبعیت نکردند. علاوه بر آن در مواد متعدد قانون برنامه چهارم هم دولت به صراحت از سرمایهگذاریهای جدید و رقابت با بخش خصوصی منع شده است.
قاعدتاً وقتی شخص یا نهادی دستورالعمل خلاف قانونی صادر میکند، مسؤولیت جلوگیری از اجرا و بازپسگیری آن هم با خود وی است و متأسفانه در کشور ما در مناطق مختلف، این جامعنگری نزد مدیران نیست و ایجاد مشکل میکند.
ما مخالفت خود را با ایجاد داروخانههای زنجیرهای به انحای گوناگون و از تریبونهای مختلف ابراز کردهایم. مجوز تأسیس داروخانه زنجیرهای با شعارهای چندین ساله وزارت بهداشت در مورد عدم اعطای مجوز به سرمایهدارها و غیر داروسازها تناقض دارد و این به معنی وسعت عمل دادن به سرمایهدارها است، در صورتی که ما معتقدیم باید هر داروخانه، توسط یک داروساز تأسیس و اداره شود و از آن سو هم یک داروساز چندین داروخانه نداشته باشد. آن طرح شرکت تعاونی زنجیرهای هم با مخالفتها و پیگیریهایی که شد فعلاً مسکوت مانده است.
برخی سازمانها و نهادها نظیر هلال احمر هم هستند که نقش پررنگی در مبحثهای دارویی کشور دارند. جایگاه قانونی این ارگانها در بخش دارو کجاست؟
دکتر فاضل: در اساسنامه جمعیت هلالاحمر در ماده 1 اشاره شده که برای تهیه دارو در مواقع خاص و حوادث پیشبینی نشده ميتوانند فعالیت و کمک کنند، نه اینکه به طور عام و معمول وارد کار تهیه و توزیع دارو شوند. راهاندازی و گسترش داروخانههای هلال احمر هم در راستای همین رفع ضرورتها بوده و اگرچه زمانی به دلیل مسائل جنگ و احساس نیاز، فعال شدن این سازمان در زمینه دارو مناسب و مفید بوده است، امروزه دیگر مصلحت نیست که این داروخانهها به آن صورت فعال باشند و گسترش یابند و باید اکنون به تحصیلکردگان داروسازی اعتماد کرد و کار را به دست آنها سپرد.
یک نکته فنی هم این است که اگر ذخیره دارویی یک شهر یا منطقه به جای تمرکز در یک مرکز که توان مالی بالایی دارد، در اختیار مراکز متعدد قرار بگیرد، آن ذخیره ماندگارتر خواهد بود.
سایر نهادهایی که سیستم بهداشت و درمان دارند نظیر ارتش، سپاه و آموزش و پرورش هم باید تسهیلات را فقط به افراد تحت پوشش خود ارایه دهند که متأسفانه این مسأله به درستی جا نیفتاده و تحت لوای کمک به مردم، مسیر اشتباهی طی میشود.
نکتهای که شاید در روابط بین حرفهای گروههای داروساز و پزشک جای سؤال باشد، میزان اختیارات قانونی داروسازان در تجویز و ارایه دارو بدون نسخه به بیماران است که گاهی احساس میشود در این میان نقش پزشک کلاً حذف میشود. لطفاً در اینباره نظر خود را بفرمایید.
دکتر شیبانی: داروساز به عنوان مشاور و چشم یک پزشک است، اما متأسفانه در قوانین ما به طور شفاف تعریف نشده که میزان دخالت داروساز و حد و مرز وظیفه او در اظهار نظر درباره نسخهها تا چه حد است.
مشکل این است که این مسأله در کشور ما از نظر فرهنگی نهادینه نشده و مثلاً مواردی بوده که داروساز مشاهده کرده دوز دارویی اشتباه نوشته شده یا داروهایی تجویز شده که با هم تداخل دارند و هنگامی که موضوع را با پزشک در میان گذاشته، با عدم استقبال و برخورد نامناسب پزشک مواجه شده است. ما در این زمینه خلأ قانونی هم داریم. یکی از راههایی که میتوان این ارتباط را اصلاح کرد، تقویت نقش داروسازی بالینی است.
دکتر فاضل: متأسفانه گاهی یک خلط مبحث در این زمینه ایجاد میشود که آیا درمان یک کار فردی است یا کار گروهی و مشارکتی؟ در حالی که این تقریباً بدیهی است که درمان یک کار مشارکتی است و بحث وجود مثلث پزشک، داروساز و بیمار یک بحث پذیرفته شده است. مفهوم آن هم این است که این سه ضلع مثلث باید با یکدیگر ارتباط ارگانیک داشته باشند و این حق داروساز است که بتواند از دانشی که کسب کرده، استفاده نماید.
بنابراین هر دلیل محدودکنندهای که مانع استفاده از دانش داروساز شود، به ضرر سلامت جامعه است. یکی از مشکلات در این زمینه هم ضعف آموزشی در دانشگاهها است.
با این حساب آیا به نظر شما داروخانهها مجازند داروی غیر OTC را بدون نسخه در اختیار مراجعین بگذارند؟
دکتر فاضل: در قوانین مصوب وزارت بهداشت درباره تأسیس داروخانهها و شرح وظایف داروسازان، تصریح شده که داروساز مجاز است در حد مصرف 24 ساعت، داروهای غیر OTC را در اختیار بیمار قرار دهد تا امکان مراجعه بیمار به پزشک مربوط فراهم شود، اما گاهی مشاهده میشود که داروسازها فراتر از همین هم عمل میکنند که البته آن هم بعضاً دلایل اجتماعی دارد.
فرضاً بیماری که از شهرستان دیگری آمده و مثلاً قرار است برای 5 روز در این شهر بماند، اگر شواهدی نظیر دفترچه، نسخه یا سایر مواردی که نشان دهد وی واقعاً آن دارو را مصرف میکرده وجود داشته باشد، میتواند برای حل مشکلات فرد داروی مورد نیاز وی را در اختیارش قرار دهد.
دکتر پورکاظمی: صحبت در مورد بیماری است که در مراجعه مدارک یا شواهدی مبنی بر مصرف داروی مورد درخواست را ارایه میکند. این بحث را میتوان با این سؤال دنبال کرد که اگر شما این دارو را در اختیار بیمار قرار ندهید، چه اتفاقی خواهد افتاد و وی چه خواهد کرد؟
یا حتی اگر فرض کنیم افراد معدودی پیدا شوند که از این رهگذر قصد شیادی هم داشته باشند و مثلاً بخواهند از هر داروخانه تعدادی دارو بگیرند و نهایتاً همه را در بازار سیاه بفروشند، نمیتوان آن را به کل جامعه تعمیم داد و ملاک تصمیمگیری کلیتری قرار داد.
همچنین در مواردی که فرد مستقیماً به داروخانه مراجعه میکند و ابراز میکند که فلان بیماری را دارد و داروی آن را طلب میکند، اگر در حد OTC باشد که مشکلی ندارد و فراتر از آن هم معمولاً انجام نمیشود.
اما نکته این موضوع این است که افزایش آگاهی مردم از طرق مختلف باعث شده که اطلاعات محدودی در مورد برخی داروها و اثرات آنها کسب کنند و این موجب میشود که وقتی فرد مثلاً علایم بیماریای را پیدا میکند که مشابه بیماری سال قبل وی است، ترجیح میدهد که دوباره به پزشک مراجعه نکند و حق ویزیت پرداخت ننماید و به جای آن همان داروی دفعه قبل را از داروخانه بگیرد و مصرف کند و در صورتی که شما سختگیرانه از ارایه دارو امتناع کنید، حتی ممکن است منجر به برخورد شود.
دکتر شیبانی: نص صریح قانون این است که داروساز فقط حق دارد داروهای OTC و نیز در همان حد مصرف 24 ساعت داروهای مجاز را بدون نسخه در اختیار بیمار قرا دهد، اما در کنار آن باید به مسائل فرهنگی، اجتماعی و اقتصادی جامعه هم توجه کرد.
در خیلی از شهرها و مناطق، بیمار در مراجعه به پزشک از وی میخواهد فلان دارو را هم در نسخه بنویسد یا مثلاً بیمار به داروخانه مراجعه میکند و برای سرماخوردگی تقاضای آنتیبیوتیک میکند در حالی که ممکن است اصلاً نیاز نداشته باشد.
در این موقعیت دو راه بیشتر وجود ندارد؛ یا باید در برابر خواست وی مقاومت کرد که منجر به تنش میشود و یا با وی همراهی کرد که شاید کاری غلط و غیر علمی باشد و این به آن معناست که بیش از هر چیز نیازمند یک کار فرهنگی وسیع در جامعه هستیم.
نکته دیگر هم این است که همانطور که گفته میشود، در کشور ما سرانه عددی مصرف دارو بالاتر از متوسط دنیا است، اما سرانه دلاری مصرف داروی ما از اکثر کشورها پایینتر است و این نشان میدهد که دارو در کشور ما ارزانتر از سایر نقاط دنیا است و لذا مصرف آن بالا میرود.
در مورد داروهای تزریقی هم این مسأله صدق میکند؟
دکتر فاضل: در مورد داروهای تزریقی دستورالعملهای خاص وجود دارد و بین داروهای تزریقی هم یکسان برخورد نمیشود و خود آنها هم با هم تفاوت دارند.
دکتر شیبانی: همه این انعطافپذیری که در مورد ارایه دارو گفته میشود، در محدوده داروهای خوارکی است و به نظر من داروساز را حتی اگر بکشند هم نباید داروی تزریقی بدون نسخه به کسی بدهد.
در زمینه اصلاح این زیرساختهای غلط و به ویژه بحث فرهنگی مصرف دارو آیا تا کنون اقدامی انجام شده است؟
دکتر پورکاظمی: کار فرهنگی کاری نیست که فقط یک صنف بتواند آن را انجام دهد. ما در نشستها و جمعهای تخصصی و صنفی که با همکاران داریم دایماً اینگونه مسائل را به آنها گوشزد میکنیم و آنها را در جهت انجام صحیح وظیفه حرفهای سوق میدهیم، اما نیاز به همکاری و همراهی جهات دیگر موضوع هم هست. مثلاً وقتی در خیلی از شهرستانها مریض نسخه بدون آمپول را از پزشک نمیپذیرد، داروساز کار خاصی نمیتواند بکند.
دکتر فاضل: مسألهای که مغفول میماند و فراموش میشود، نقش دولت است و علت آن هم فرافکنیهای دولت است. در کشور ما قیمت دارو بسیار پایین است و از سوی دیگر به علت عدم عملکرد صحیح بیمهها، سهم مردم از پرداخت تعرفه پزشک هم به نسبت آن بالاست.
بنابراین بیمار ترجیح میدهد به جای مراجعه به پزشک و پرداخت حق ویزیت، داروی یارانهای را بخرد، هرچند خودش هم میداند که مسیر صحیحی را طی نمیکند. ولی اگر ما سوبسید را به سمت منطقی شدن تعرفهها سوق دهیم، هم دارو به خارج از کشور قاچاق نمیشود و هم چرخه منطقی تشخیص و درمان و مصرف دارو طی میشود.
تأکید نظام پزشکی بر اصلاح سرانه درمان هم در همین راستاست و اگر دولت سرانه درمان را منطقی کند، تعرفه ویزیت پزشک و نیز سهم بیمار از هزینه درمان هم منطقی و متعادل خواهد شد و این مسیر اصلاح خواهد گردید.
موضوع دیگری که اخیراً اعتراضاتی را از سوی بعضی صنوف برانگیخته بود، عرضه برخی کالاها نظیر مجلات و کتب پزشکی و سلامت در داروخانهها بود. دیدگاه شما در اینباره چیست؟
دکتر پورکاظمی: برای حل مشکلاتی از این دست، شاید نیاز باشد قانون داروخانهها بازنگری شود، زیرا طبق آخرین اصلاحاتی که بر این قانون در سالهای قبل وارد شده، داروخانه محلی است برای عرضه دارو، شیرخشک، لوازم پزشکی و بهداشتی و آرایشی.
طبیعتاً این تعریف محدود و نارسا است و شاید با مقتضیات امروز نخواند. مثلاً یک کتاب یا مجله که مطالبی درباره پزشکی برای مردم دارد، اگر در داروخانهها هم برای فروش وجود داشته باشد، خیلی بهتر از سوی مخاطبین استقبال میشود.
دکتر فاضل: آن مراکزی که اینگونه اقلام را میفروشند، برداشت وسیعتری از قانون دارند و این موارد را در راستای بهداشت روان تلقی میکنند.
گویا وزارت بهداشت موضوع مکملها را از دارو جدا کرده و آن را در کنار صنایع غذایی قرار داده است. ارزیابی شما از این تصمیم چیست؟
دکتر پورکاظمی: شاید واقعاً نتوانیم مرز مشخص و دقیقی بین دارو و مکمل در نظر بگیریم، زیرا بسیاری از همین مکملها دارای اقلام دارویی ویتامین هستند و خیلی اوقات به عنوان نسخه درمانی ارایه میشود و مردم هم کماکان آنها را از داروخانه میخواهند.
امر جدا کردن مکمل از دارو هم یکی از همان کارهای شتابزدهای است که در کشور ما انجام میشود و مثلاً تحت پوشش راهاندازی فروشگاه سلامت و ایجاد اشتغال چنین اشتباهی هم میشود.
دکتر فاضل: در امتداد همین سیاست و شلیک تیر خلاص به امنیت و سلامت غذای جامعه، اخیراً حق اعطای پروانه و نظارت بر صنایع غذایی از وزارت بهداشت سلب و به وزارت صنایع داده شد، زیرا اسمش صنایع غذایی است.
و حرف آخر نمایندگان داروسازان در شورای عالی نظام پزشکی؟
دکتر فاضل: داروسازان عضو شورای عالی، هم در این دوره و هم در دورههای گذشته همواره تلاش خود را وقف این امر کردهاند که بتوانند به اهداف مورد نظر جامعه پزشکی دست پیدا کنند. برای رسیدن به این هدف معتقدیم باید ارتباط این نمایندگان با بدنه کارشناسی جامعه پزشکی یعنی انجمنها تقویت شود و از سوی دیگر خود انجمنها هم تقویت شوند.
همکاران داروساز در شورای عالی همواره حضور فیزیکی منظم و اظهار نظر کارشناسی خود را در تمام موارد داشتهاند، اما نباید این تصور اشتباه ایجاد شود که این داروسازان، تنها نمایندگان داروسازان کشور هستند، بلکه ایشان نمایندگان همه جامعه پزشکی و به دنبال منافع بر حق تمام گروههای این جامعه هستند.